Keine funktionierenden Rauchmelder, keine Brandmeldeanlage, keine Sprinkler und teilweise versperrte Fluchtwege: Nach dem verheerenden Feuer auf einer Neugeborenenstation in Islamabad zeichnet ein offizieller Untersuchungsbericht das Bild eines Krankenhauses, das auf einen solchen Notfall offenbar kaum vorbereitet war.
Es begann vermutlich mit einem elektrischen Defekt.
Am Ende waren 14 Neugeborene tot.
Nach dem schweren Brand auf der Neugeborenenstation des Pakistan Institute of Medical Sciences (PIMS) in Islamabad am 26. August hat eine offizielle Untersuchung nun erhebliche Mängel beim Brandschutz festgestellt.
Das zuständige Untersuchungskomitee spricht von einem „systemischen und institutionellen Versagen“.
Was zunächst vermutlich ein elektrischer Funke beziehungsweise ein überhitztes Stromversorgungskabel einer Klimaanlage war, konnte sich dem Bericht zufolge zu einer Katastrophe entwickeln.
Keine Rauchmelder, keine Sprinkler
Besonders schwer wiegen die Feststellungen zur technischen Ausstattung.
Nach Angaben der Untersuchung gab es auf der Station keine funktionierende Rauchdetektion, keine Brandmeldeanlage und kein Sprinklersystem.
Auch auf einen anderen entscheidenden Teil des Katastrophenschutzes war das Personal offenbar nicht ausreichend vorbereitet.
Der Bericht fand demnach keine Hinweise darauf, dass die Beschäftigten der Station für eine Evakuierung der Neugeborenen geschult worden waren oder einen solchen Ernstfall geübt hatten.
Das ist gerade auf einer Neugeborenenstation von besonderer Bedeutung.
Viele der dort behandelten Kinder waren Frühgeborene oder medizinisch besonders gefährdet und konnten nicht einfach aus ihren Betten genommen und aus dem Gebäude geführt werden.
Auch darin, wie im Brandfall die Sauerstoffversorgung abgestellt werden muss, war das Personal laut Bericht nicht entsprechend geschult.
Die erste Warnung waren offenbar Rufe
Wie schlecht das Krankenhaus auf den Ernstfall vorbereitet gewesen sein soll, zeigt auch der Beginn des Feuers.
Für viele Menschen im Gebäude bestand die erste Warnung offenbar nicht aus einer Sirene.
Es waren Rufe.
Auf Videoaufnahmen aus dem Flur ist nach Angaben des Berichts um 6.38 Uhr zu sehen, wie eine Krankenschwester aus der Station läuft, um Hilfe zu holen.
20 Sekunden später kehrt sie mit einem Sicherheitsmitarbeiter zurück.
Eine weitere Krankenschwester, Razia Noreen, läuft anschließend auf die Station und kommt wenige Sekunden später mit einem Baby heraus.
Dieses Kind sollte nach Angaben der BBC das einzige Neugeborene der Station sein, das überlebte.
Innerhalb ungefähr einer Minute war die Überwachungskamera durch dichten Rauch praktisch blind.
Feuerwehr erst knapp 20 Minuten später alarmiert
Auch die Alarmierung der Rettungskräfte wirft Fragen auf.
Laut Untersuchungsbericht wurden die Einsatzkräfte erst um 6.54 Uhr verständigt – beinahe 20 Minuten nach Beginn des Feuers.
Die ersten Rettungskräfte trafen demnach um 7.01 Uhr ein.
Doch selbst dann war der Zugang offenbar schwierig.
Ein Feuerwehrmann berichtete der BBC, Kollegen hätten Türen aufbrechen beziehungsweise durch Fenster eindringen müssen. Auch innerhalb des Krankenhauses seien Türen auf dem Weg zur Station verschlossen gewesen.
Ein Zeuge schilderte ebenfalls Probleme der Rettungskräfte beim Zugang.
Die damalige Krankenhausleitung hatte dagegen erklärt, die Tür zur Neugeborenenstation sei nicht verschlossen, sondern wegen früherer Fälle von Kindesentführungen bewacht gewesen.
Der Untersuchungsbericht erkennt an, dass Zugangsbeschränkungen aus Sicherheitsgründen grundsätzlich gerechtfertigt sein können. Sie dürften jedoch nicht dazu führen, dass ausgewiesene Flucht- und Rettungswege im Notfall unzugänglich seien.
Klimaanlagen sollten bereits 2018 erneuert werden
Besonders bedrückend ist ein weiteres Detail.
Die Klimaanlagen des Krankenhauses waren zwar gewartet worden. Der Untersuchungsbericht weist jedoch darauf hin, dass eine Wartung nicht mit einer Sicherheitsprüfung gleichzusetzen ist.
Bereits 2018 war demnach die Erneuerung und Modernisierung der Klimaanlagen genehmigt worden.
Acht Jahre später war sie noch immer nicht erfolgt.
Als wahrscheinlichste Brandursache gilt ein überhitztes elektrisches Versorgungskabel einer Klimaanlage. Welcher konkrete elektrische Defekt letztlich vorlag, ist allerdings weiterhin nicht abschließend geklärt.
Anschließend griff das Feuer auf Kunststoffe, medizinische Geräte und Abfallbehälter über.
Mehrere Babys wurden mit Sauerstoff versorgt. Laut Untersuchung könnte dieser das Feuer intensiviert haben; Hinweise darauf, dass der Sauerstoff selbst einen Ausbreitungsweg für die Flammen geschaffen habe, gebe es jedoch nicht.
Krankenhaus war bereits gewarnt
Noch schwerer wiegt, dass das Risiko offenbar nicht völlig überraschend kam.
Nur einen Monat vor der Katastrophe hatte es laut Untersuchungsbericht bereits im Schwesternwohnheim des Krankenhauses gebrannt.
Schon damals waren Probleme mit Rauchdetektion, Alarmierung und der allgemeinen Vorbereitung auf Brände aufgefallen.
Das Untersuchungskomitee kommt deshalb zu einem deutlichen Ergebnis:
Krankenhaus und Führungsebene trügen die hauptsächliche institutionelle Verantwortung dafür, dass bekannte Risiken, frühere Warnungen und bestehende Pflichten nicht in ein funktionierendes Sicherheitssystem umgesetzt worden seien.
Acht Verantwortliche suspendiert
Pakistans Premierminister hat inzwischen Konsequenzen angeordnet.
Acht Verantwortliche wurden nach Angaben der BBC suspendiert. Zudem soll die Einleitung strafrechtlicher Verfahren gegen sie veranlasst werden.
Die kurzfristigen Empfehlungen des Untersuchungsberichts sollen innerhalb von drei Monaten umgesetzt werden.
Darüber hinaus ordnete der Regierungschef Brandschutzüberprüfungen in öffentlichen und privaten Gebäuden an.
Ob und gegen wen tatsächlich Anklage erhoben wird und welche individuelle strafrechtliche Verantwortung festgestellt werden kann, ist damit noch nicht entschieden.
Aus einem Funken wurde eine Katastrophe
Der Untersuchungsbericht macht deutlich, warum dieser Brand weit über die Frage nach einem defekten Kabel hinausgeht.
Ein technischer Fehler kann passieren.
Entscheidend ist, was danach passiert.
Rauchmelder sollen ihn erkennen.
Eine Brandmeldeanlage soll Menschen warnen.
Sprinkler sollen das Feuer eindämmen.
Geschultes Personal soll wissen, was zu tun ist.
Flucht- und Rettungswege sollen zugänglich sein.
Und die Feuerwehr muss schnell alarmiert werden.
Nach den Feststellungen der Untersuchung versagten bei diesem Brand gleich mehrere dieser Schutzebenen.
Deshalb ist die erschütterndste Erkenntnis des Berichts möglicherweise nicht, wodurch das Feuer ausgelöst wurde.
Sondern die Frage, warum aus einem vermutlich kleinen elektrischen Defekt eine Katastrophe werden konnte, bei der 14 Neugeborene ihr Leben verloren.
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